Aanvraag abonnement UI-online

Ja, ik wil een abonnement op UI-online.

Apotheek/praktijknaam *

AGB-code van de apotheek * Ter verificatie licentie geïntegreerd printen.

Adres *

Postcode *

Plaats *

Heer of mevrouw *

Heer

Mevrouw

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres * Op dit e-mailadres ontvangt u uw inloggegevens en periodiek belangrijke gebruikersinformatie.

E-mailadres voor facturatie

Ik accepteer de Algemene Voorwaarden Stichting Health Base. *

Ik accepteer de Verwerkersovereenkomst. *

Deze overeenkomst ontvangt u tevens per e-mail voor ondertekening.

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens.

Uw gegevens worden alleen gebruikt voor de verwerking van uw aanvraag. Met uw persoonsgegevens wordt zorgvuldig omgegaan.

Toevoegen extra opties en modules

Ik wil gebruik maken van de module Eigen documenten. Kosten € 98,- per jaar, excl. btw. Zie de Gebruiksvoorwaarden Eigen documenten.

Ik wil gebruik maken van de module Kijksluiter QR-code. Kosten € 98,- per jaar, excl. btw. Zie de Gebruiksvoorwaarden Kijksluiter QR-codes.

Let op! Deze module werkt alleen als u al een abonnement heeft bij Stichting Kijksluiter. En werkt niet in combi met Pharmacom.

Vragen of opmerkingen